La amiodarona 244

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M. 1. Toni E. Anda 1. J. Pineda 2. J. P. Martínez de Esteban 1. M. D. Ollero 1 1. Servicio de Endocrinologa. Hospital de Navarra. Pamplona 2. Servicio de Medicina Interna. El Hospital García Orcoyen. Estella. Fundamento. Muchos Pacientes reciben Tratamiento Con amiodarona Por Su Eficacia Como antiarrtmico. APROXIMADAMENTE EL 16 desarrollan Alteraciones de la funcin tiroidea. El objetivo m of this estudio es valorar la relevancia de dichas Alteraciones en la poblacin Navarra, estudiada Entre 2001 y 2007. Material de mtodos y. Se Trata de la ONU Estudio retrospectivo, en el Que se de han analizado las caractersticas de 182 Pacientes remitidos a la consulta de endocrinologa, por desarrollar disfuncin tiroidea MIENTRAS SE encontraban en Tratamiento Con amiodarona. Para Ello se han de la Medido en plasma de los Niveles de Hormonas tiroideas y antitiroideos Anticuerpos y, Cuando ha Sido Necesario, se ha Realizado estudio tiroideo de imagen, ya Mediante mar gammagrafa con tecnecio 99 o ecografa. Resultados. El cribado de la funcin tiroidea, Recomendado previamente al inicio de Tratamiento Con amiodarona, SE efecto Solamente En El 20,9 de los Pacientes estudiados. El 41 presentaban hipotiroidismo de observadores a corto plazo, en el 76 se suspendi el Tratamiento Con amiodarona. El tiempo medio de aparicin del Mismo FUE 21 de 12 meses desde el inicio de la toma del frmaco. El 48,6 DESARROLL permanente hipotiroidismo. Este grupo presentaba Niveles de TSH (tirotropina) mayores y llevaban Menos Tiempo de Tratamiento Con amiodarona. El 59 tirotoxicosis presentaban: el 59,4 presentes Una tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA) tipo 1, el 30,6 Una TIA tipo 2 y el 10 restante FUE etiquetada de tiroxicosis mixta. El tiempo medio de aparicin de la tirotoxicosis FUE de 29,5 meses desde el inicio del Tratamiento. Los Niveles de T4 libre Eran significativamente mayores en la TIA tipo 2. Todos los patients were Tratados con antitiroideos y / o corticoides, llegando a precisar en ocasin Alguna ingreso hospitalario DEBIDO a la severidad del cuadro. Conclusiones. En Nuestra serie hijo ms Frecuentes Las tirotoxicosis Que El hipotiroidismo inducido por amiodarona (59 frente a 41), Lo Que PUEDE Estar justificado Por Ser Navarra Una comunidad con dficit de yodo. Es Necesario el Seguimiento de la funcin tiroidea Durante Al menos 2-3 aos despus del inicio del Tratamiento Con amiodarona. Key words. Amiodarona. Hipotiroidismo. Tirotoxicosis. Fondo. La amiodarona es un fármaco ampliamente utilizado para el tratamiento de arritmias. En 16 de los pacientes tratados con amiodarona que causa cambios en la función de la tiroides. El objetivo de este estudio fue determinar la importancia de la disfunción tiroidea inducida por amiodarona en la población de Navarra, estudió entre 2001 y 2007. Métodos. Presentamos un estudio retrospectivo que tiene en cuenta las características de los 182 pacientes tratados con amiodarona con disfunción tiroidea que habían sido remitidos a nuestro Instituto. Se determinó una serie de investigaciones bioquímicas e instrumentales (medición de la tirotropina, hormonas tiroideas libres y autoanticuerpos tiroideos ecografía de tiroides y de absorción de la gammagrafía de tiroides). Resultados. Proyección de la función de la tiroides, se recomienda antes de comenzar el tratamiento con amiodarona, se llevó a cabo en sólo el 20,9 de los pacientes. El cuarenta y uno por ciento de los pacientes desarrollaron hipotiroidismo inducido por amiodarona en 76 de ellos se retiró el fármaco. El hipotiroidismo aparece después de 21 (12) meses de tratamiento con amiodarona. Cuarenta y ocho punto seis desarrolló hipotiroidismo permanente. Este grupo de pacientes tenía altos niveles séricos de TSH (tirotropina) y fueron tratados durante menos tiempo con amiodarona. Cincuenta y nueve por ciento de los pacientes desarrollaron tirotoxicosis inducida por amiodarona 59.4 fueron diagnosticados con tirotoxicosis (AIT) tipo 1, 30,6 AIT tipo 2 y los 10 restantes fueron diagnosticados con tirotoxicosis mixta. Tirotoxicosis aparece después de 29,5 (17) meses de tratamiento con amiodarona. Los niveles séricos de tiroxina libre fueron significativamente mayores en el AIT tipo 2 que en el tipo 1 AIT. Todos los pacientes fueron tratados con medicamentos y / o corticoides antitiroideos. Algunos pacientes fueron ingresados ​​en el hospital debido a la gravedad de su enfermedad. Conclusiones. En nuestro estudio, la amiodarona tirotoxicosis inducida fue más frecuente que el hipotiroidismo (59 frente a 41), ya que Navarra es un área deficiente en yodo. Es necesario controlar la función de la tiroides después de 2-3 años de tratamiento amiodarona. palabras clave. La amiodarona. El hipotiroidismo. Tirotoxicosis. DEBIDO al Frecuente USO de la amiodarona en Nuestra Comunidad, se ha detectado la ONU Importante percentage de Alteraciones tiroideas secundarias una DICHO Tratamiento evaluadas en La Consulta de endocrinologa. El objetivo m de Este trabajo es Revisar los Pacientes estudiados Entre 2001 y 2007 by this motivo m determinar S. y el tipo de alteracin tiroidea, como Como el diagnstico y Tratamiento. La amiodarona Es Un potente antiarrtmico de clase III, Que POSEE UNA Estructura Qumica parecida a LA de las Hormonas tiroideas (T3 y T4) 1 (Fig. 1). Cada molcula de amiodarona Contiene 2 tomos de yodo, Lo Que Equivale al 37 de su Peso molecular. Por Lo Que Una dosis de mantenimiento habitual Que Suele SER de 200-600mg / Equivale da una ONU aporte de 75-225 mg de yodo orgnico. Tras su metabolismo se libera a la circulacin de la ONU el 10 de yodo en forma libre (7-22 mg), por Lo Que La Dosis teraputica de amiodarona Supone ONU aporte de yodo de 50-100 Veces La ingesta Diaria Recomendada por la OMS, Que es de 0,15-0,3mg / da 2-3. La amiodarona Es Un frmaco muy utilizado para la prevencin y el Tratamiento de las arritmias supraventriculares y ventriculares. APROXIMADAMENTE EL 15 de los Pacientes en Tratamiento Con amiodarona Presentan: efectos adversos en el ao imprimación de Tratamiento. Este percentage Aumenta la ONU Hasta 50 Si Se Emplea un Largo Plazo ms 4. Efectos Secundarios Estós pueden persistir meses despus de la Retirada del frmaco DEBIDO un Prolongada medios Su Vida (100 das) y un Do incapaz para depositarse en el tejido adiposo. Se Estima Que en el 20 de los Pacientes Tratados con amiodarona crnicamente Hay Que retirarlo por Efectos Secundarios (Tabla 1) 5. La disfuncin tiroidea provocada por la amiodarona Puede Ser en forma del tanto de tirotoxicosis (TIA) Como de hipotiroidismo. Estas pueden Alteraciones Ser Debidas un intrnsecas Propiedades del frmaco OA La Sobrecarga de yodo Que ocasiona 6. El hipotiroidismo prevalencia variable de inducido por amiodarona TIENE UNA las, Situada Entre el 1 y el 25. This amplia ¿Variabilidad es una Debida los Distintos Factores Que influyen en Su aparicin Como la ingesta habitual de yodo, el sexo femenino o la Enfermedad tiroidea autoinmunitaria presente. MS ES ms prevalente en reas geogrficas con aporte de yodo Elevado 7. La TIA es prevalente en las reas con deficiencia de yodo 8. EXISTEN DOS cuadros clnicos Diferentes: TIA tipo 1 y tipo 2. La TIA TIA 1 se Suele desarrollar en Sujetos con Enfermedad tiroidea de la base y est Causada por efecto Jod-Basedow (por Sobrecarga de yodo), MIENTRAS Que la TIA 2 Ocurre en patients pecado Enfermedad tiroidea de la base y es consecuencia f de Una tiroiditis destructiva inducida por el frmaco 5. Como Mismo, descritas estn Formas mixtas Que comparten caractersticas de Ambas Y eN LAS Que las Pruebas Complementarias ningún hijo concluyentes 9. El diagnstico diferencial Entre las Distintas Formas de tirotoxicosis es Importante Que El Tratamiento ya es Completamente Distinto: La Tia tipo1 Se Trata fundamentalmente con antitiroideos y la tipo 2 corticoides estafadores 2,5,10. Este diagnstico diferencial Se Puede Hacer fundamentalmente con gammagrafa tiroidea con tecnecio (Alta captacin en la tipo 1 y nula en La 2) 11. ecografa con doppler (vascularizacin aumentada en la tipo 1 y disminuida en La 2) 12 y recientemente, se ha comenzado un Hablar del USO de la gammagrafa con sestamibi (Cuya captacin est aumentada en la tipo 1) 11,13. Materiales mtodos Y HEMOS analizado a todos los Pacientes remitidos a la consulta de endocrinologa Entre 2001 y 2007, por PRESENTAR alteracin de la funcin tiroidea secundaria Tratamiento Con un amiodarona. La remisin de ESTOS patients se realiz del tanto por el cardiólogo de Como por el mdico de atencin primaria. Se Trata De Una serie de 182 patients, 99 hombres y 83 mujeres con UNA Edad Media al diagnstico de 68,9 11,9 AOS. Las Determinaciones hormonales y de Anticuerpos antitiroideos se realizaron por quimiolumniniscencia (Inmulite 2000), Cuyos Valores de Referencia para la TSH were 0,4 y 4 U / ml, párrafo T4 libre 0,8 y 1,9 ng / dl, párrafo Anticuerpos antitiroglobulina 0 -20 U / mL Anticuerpos párr Y antiperoxidasa 0-10 U / mL. El 81,9 de los Pacientes en Tratamiento Con Estaban amiodarona por arritmia cardaca tipo fibrilacin auricular, el 9,3 por taquicardia supraventricular y el restante 8,8 por Otro tipo de las arritmias cardiacas. Estas Alteraciones tiroideas secundarias al Tratamiento Con amiodarona representaron el approximately 1 de las Nuevas Consultas Realizadas en nuestro de servicio. HEMOS Realizado Estudio Estadístico utilizando el test de la t de Student, el coeficiente de correlacin de Pearson y el test de Fisher CUANDO FUE necessary. Se debe tener en cuenta Como Significativa Una probability menor de 0,05. Se utiliz el paquete estadístico Programa de Ciencias Sociales (SPSS) versin 15.0 for Windows. Si bien las guas del tanto EUROPEAS Como americanas Recomiendan los antes de Iniciar EL Tratamiento Con amiodarona, Realizar una medicin De Las Hormonas tiroideas párr valorar UNA Posible disfuncin tiroidea, cuarto de Ntra Serie de Pacientes, Solamente en sí un LLEV cabo en El 20,9 de los Pacientes (n: 38). En Cuanto A Las Alteraciones tiroideas halladas, el 59 (n: 107) presentaban TIA y el 41 (n: 75) hipotiroidismo. This proporcin PUEDE Estar Basada en El Hecho De que Navarra se considera Una zona discretamente deficitaria en yodo, AUNQUE podra Estar sesgado con El Hecho De que TODAS LAS hijo tirotoxicosis remitidas a Nuestra consulta MIENTRAS Que El hipotiroidismo Puede Ser Seguido en el Centro de Salud pecado precisar remisin al especialista. En Cuanto a las caractersticas basales de los Pacientes, Se Trata de Grupos homogneos Tanto en La Edad, sexo, Presencia de Anticuerpos antitiroideos y Duracín del Tratamiento Con amiodarona (Fig. 2). Setenta y cinco patients presentaban hipotiroidismo Estando en Tratamiento Con amiodarona. El 54,7 hombres ERAN. El 84 tena Una TSH superiores a 10 mU / l y en el 44 de los Casos se detecta clnico hipotiroidismo ONU (T4L0,8). El tiempo medio de Seguimiento de los Pacientes FUE de 50,1 meses (21,4 Meses): el 56 DESARROLL hipotiroidismo Llevando ms de ao y medio de Tratamiento Con amiodarona. En el 76 de los Pacientes se suspendi la amiodarona en El Momento del diagnstico de hipotiroidismo y como se Mismo Supli la funcin tiroidea con levotiroxina. El 51,4 de los Pacientes desarrollaron hipotiroidismo transitorio frente al 48,6 Que Lo Hizo de forma permanente. Las caractersticas de Cada grupo se resumen en la tabla Que se Expone, Encontrando Diferencias significativas, en el Tiempo de Tratamiento Con amiodarona, Siendo alcalde en el grupo Que DESARROLL el hipotiroidismo transitorio y en TSH medios El Nivel de, Que Fue alcalde en el grupo Que Desarroll el hipotiroidismo de forma permanente (Tabla 2). El 59,4 desarrollaron TIA 1, frente al 30,6 Que desarrollaron TIA 2. El 10 de tirotoxicosis mixtas al diagnstico inicial were posteriormente reasignadas Como TIA 2 al estudiar la evolucin de los Pacientes (ausencia de patologa tiroidea previa y posterior, y Necesidad de corticoides en el seguimiento sustantivo, masculino) 8. Las caractersticas basales de Ambos Grupos were homogneas, Siendo El Nivel de T4 L la nica Diferencia Significativa encontrada (Tabla 3). La dosis media de amiodarona Que Haban Recibido los Pacientes afectos de TIA 1 FUE de 177,1 mg / día (31,3 mg / día), y en Aquellos con TIA 2 FUE de 165,7 mg / día (27, 2 mg / d), sin Siendo Estas differences estadsticamentes significativas (p 0,05). El tiempo medio de Seguimiento en estos patients FUE DE 43, 5 meses (28,9) Meses. En Lo Referente a las caractersticas diagnsticas, Slo se realiz ecografa en el 20,5 de los Pacientes, en la Cual se hallaron ndulos tiroideos en el 76,5 de las TIA 1 y en ningn Caso de las TIA 2. Nuestra directora Herramienta párr Ambos distinguir Tipos de tirotoxicosis adems de la Clnica, FUE La gammagrafa tiroidea con Tc 99, Que no MOSTR captacin en el 100 de los Pacientes diagnosticados de TIA 2. El 7,1 (n: 3) de los Pacientes diagnosticados de TIA 2 desarrollaron hipotiroidismo posterior (Tabla 4). No se ha Encontrado significacin estadstica con la positividad de Anticuerpos antitiroideos en Aquellos Pacientes Que desarrollaron hipotiroidismo posterior, si bien la Muestra es muy pequea. En Cuanto al Tratamiento, el 100 de los Pacientes con TIA 1 were Tratados con antitiroideos frente al 83,3 de las tipo 2. La dosis inicial medios FUE alcaldesa En Este ltimo grupo (18 mg frente a 15,5 mg en El Primero) . Sin embargo, el tiempo medio de Tratamiento farmacolgico FUE alcalde en las TIA 1: 8,2 meses frente 6,6 meses en las TIA 2. El Tratamiento farmacolgico se suspendi en El Momento En que la funcin tiroidea FUE Controlada. En Todos Los Pacientes se suspendi el Tratamiento Con amiodarona, Tal Y Como se Recomienda en estos Casos, Siempre Que el mar Posible Desde el Punto de Vista cardiolgico. En ningn Caso se registr recidiva de la TIA, ningn Paciente de los evaluados precis Tratamiento Con radioyodo, con ciruga ni con Agentes colecistrogrficos orales. Se observaron Efectos Secundarios del Tratamiento Con antitiroideos en el 3 (n: 3): dos presentaron hepatotoxicidad y Uno vasculitis. Se registraron total de las Naciones Unidas de 25 fallecimientos en Nuestra serie, en 10 Pacientes con hipotiroidismo y es 15 con tirotoxicosis (10 con TIA 1 y 5 con TIA 2). El tiempo medio desde el diagnstico de la disfuncin tiroidea Hasta el exitus FUE de 25,2 meses (1-69). Una Tenan Edad de 75,6 AOS en El Momento del exitus y La Causa del fallecimiento en el 48 FUE La descompensacin cardaca. La amiodarona Es Un antiarrtmico muy utilizado por su Eficacia alta, Pero Tiene Salón Efectos Secundarios Frecuentes, Siendo UNO de ELLOS las Alteraciones tiroideas. Este motivo m por 182 patients Han Sido un remitidos Nuestra CONSULTA EN UN PERIODO DE Seis AOS. En Nuestra casustica, el percentage de tirotoxicosis inducida por amiodarona es Mayor Que el de hipotiroidismo, Como corresponde al Hecho de Ser Navarra ONU rea geogrfica yodo-deficiente, coincidiendo con los Datos Publicados en otras zonas 7. En Cuanto a la autoinmunidad, algunos adj Autores Han descrito Que la amiodarona es el capaz de inducir autoinmunidad tiroidea baño ms del 50 de los Pacientes 14. Si bien en Nuestra serie no tenamos Datos de autoinmunidad previa al Tratamiento con amiodarona, el Total de autoinmunidad positiva Durante El Mismo es de 35,2 Mín Que se corresponde con los Resultados de Otros Autores 15 Que no Han podido confirm Dicha Teora. El hipotiroidismo es Nuestra serie se producen en percentage ONU similares en hombres y mujeres. Este dato discrepa de lo Encontrado en Otros Estudios en Los Que est descrito Una alcaldesa frequency en mujeres, con relacin Una mujer: varn de 1,5: 1 y Un Riesgo Relativo de 7,9 16. Asímismo, el tiempo medio de aparicin del Nuestra hipotiroidismo en serie de 21 FUE 12 meses desde el inicio de Tratamiento con amiodarona, Siendo Mayor Que el Hallado en gran parte de la literatura. En la mayora de los Estudios se ha descrito la aparicin del hipotiroidismo de Manera Temprana a la instauracin del Tratamiento, En torno a los 6-12 meses del inicio del Mismo, Siendo infrecuente despus de los 18 meses 17. AUNQUE En otras series tambin encuentran aparicin de hipotiroidismo a plazo largo ms, coincidiendo con Nuestros Datos 18. Aunque no encontramos explicacin párrafo this difference pensamos Que PUEDE Tener una implicacin Clnica, al menos en Nuestro Medio y debamos continuar vigilando la funcin tiroidea una Largo Plazo. En el subgrupo de Pacientes Que Presentan ONU hipotiroidismo de forma permanente, el percentage de Pacientes con positividad de Anticuerpos antitiroideos es del 36,1. Habitualmente this evolucin del hipotiroidismo casi siempre est Asociada una tiroiditis autoinmune Crnica 19. Pero en Nuestros Pacientes sin HEMOS Encontrado: diferencias significativas Entre la Presencia de Anticuerpos antitiroideos en los Pacientes con hipotiroidismo permanente (36,1) o transitorio (44,7). LO QUE PUEDE s nos Orientar al Desarrollo de hipotiroidismo Permanente segn los Resultados obtenidos, hijo los mayores Niveles de TSH. Como, en Aquellos PACIENTES CON ms TSH elevada al diagnstico, deberamos mantener Una Actitud ms conservadora a la hora de Borrarse el Tratamiento sustitutivo con levotiroxina. En Lo Referente a los Pacientes Que desarrollaron tirotoxicosis, cuarto de Ntra poblacin ES MS prevalente la Tia 1, Lo Que tambin sí correlaciona estafadores El Hecho de residir en Un rea estafadores dficit de yodo, coincidente Con Los Datos de la literatura 18. In Nuestros Pacientes afectos de TIA sin HEMOS Encontrado: diferencias RESPECTO al sexo. : No obstante, en la literatura se ha descrito Una alcaldesa prevalencia en Varones, con relacin Una varn: mujer de 3: 1 20. TAMPOCO HEMOS encontramos differences in La edad media de los Pacientes Que desarrollan hipotiroidismo y Los tirotoxicosis Que desarrollan, AUNQUE en algunos adj Estudios est descrito Que stos ltimos Suelen Ser ms jvenes 21. Los Pacientes afectos de TIA were Tratados con antitiroideos y / o corticoides, de Manera similares a la de los Grupos descritos en otras series 5,8. Para CONSEGUIR FUE el control correcto de la ONU PRECISO EL INGRESO HOSPITALARIO nicamente ES 3 Pacientes, DE LO Podemos Que deducir Que AUNQUE La Mayora de Pacientes pueden Ser Tratados de Manera ambulatoria con Resultados buenos, Hay Que Tener en Cuenta Que Existe ONU Riesgo de mala evolucin S í en estos Casos, en Los Que DEBEMOS Adoptar Una postura teraputica ms agresiva, por el Riesgo de Mortalidad existente. Este trabajo nos Lleva una Principalmente insistir en algunos adj: aspectos: - La Necesidad de realizacin de la detección de la funcin tiroidea previamente un Iniciar el Tratamiento Con amiodarona. - La Continuidad del Seguimiento de la funcin tiroidea Durante Al menos 2-3 aos, ya Que en el 56 de los Casos tardamente el hipotiroidismo Aparece. - La remisin de los Pacientes con TIA A una consulta Especializada dada la Importancia del diagnstico diferencial y de la potencial severidad del cuadro clnico. 1. Shezad Basaria, MD, David S. Cooper, MD. La amiodarona y la tiroides. 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